RAPPORT SUR LES DROITS ECONOMIQUES, SOCIAUX ET SANITAIRES 2011 du Groupe de Travail « Droit à la santé » d’ONG françaises :
I/
Le budget santé des foyers s’est accru de 50 % au cours des sept dernières années
selon l’organisation UFC Que Choisir. Les causes principales seraient liées à :
- L’augmentation des
franchises, forfaits divers (ex: forfait hospitalier) et la diminution des taux
de remboursement qui, selon la Cour des Comptes ont reporté 3,3 milliards
d’euros sur les assurés entre
2004 et 2008.
- La multiplication et l’amplification des dépassements
d’honoraires, non pris en charge par la Sécurité Sociale et peu couverts par
les assurances complémentaires qui, selon la même source, se sont élevés à 6,5
milliards d’euros en 2008 - l’augmentation induite des tarifs des mutuelles de
44 % au cours de cette période alors que les remboursements ne progresseraient
que de 27%.
- Des difficultés croissantes pour la prise en charge par la
Sécurité sociale des transports médicalisés (pour les malades reconnus en ALD)
Une telle augmentation de la part restant à la charge des
patients, génère une inégalité forte devant la santé. Elle est aujourd’hui un
facteur de réduction du recours aux soins par renonciation ou report (23 % de
la population selon un sondage 2010 CSA).
II/ L’hospitalisation publique entraîne aujourd’hui une part restant
à charge de 5.4 %. Pour les cliniques privées (lucratives) cette part est de
15.4 %. Or, la loi « Hôpital-Patients-Santé- Territoire » (HPST du 2/07/2009), incite dans le
cadre de l’objectif annoncé de convergence public-privé à créer des
partenariats (tels que les groupement de coopération sanitaire : G.C.S.)
public-privé et prévoit de confier à ces associations de statut privé ou public
des missions d’intérêt général, en particulier de soins (il s’agit d’une
nouvelle forme juridique d’établissements de santé).
Un tel glissement vers l’extension de la privatisation participe à
l’inégalité d’accès aux soins précédemment cité.
III/ La généralisation du recours au mode de comptabilité de
gestion privée, appelé tarification à l’activité (T2A) a entraîné un déficit chronique
parfois profond (supérieur à 10 %) pour la majorité des hôpitaux publics. Une
telle pression financière génère une fragilisation de leurs fonctions de
services publics. En effet, les plans de retour à l’équilibre, imposés aux
directions par les Agences Régionales de Santé (ARS) justifient les réductions
de personnel (au moins 30000 pour la fonction publique hospitalière), des
budgets de formation, d’hôtellerie, imposent des réductions de la durée moyenne
de séjour (DMS), des fermetures de lits et de services entiers par
regroupements hospitaliers. Les diminutions des effectifs et les
concentrations, entraînent désarroi, désinvestissement professionnels, angoisse
et parfois agressivité des soignés et des soignants.
Les communautés hospitalières qui devraient avoir pour fonction le
développement de réseaux de soins, de soutien, par complémentarité, aboutissent
en fait à de véritables fusions.
28Ils laissent en place les seuls services de soins de suites et de
rééducation, de moyens et longs séjours, de gériatrie...
Par ailleurs, les budgets d’investissement (par autofinancement)
sont réduits au strict minimum en raison même de l’affaiblissement des
recettes, par le biais de l’ONDAM et de la tarification à l’activité. Le barème
des tarifs est revu à la baisse chaque fois qu’une hausse des volumes
d’activité est constatée au niveau national. On en est à la 11ème version en
5ans. De nombreux hôpitaux doivent avoir recours aux emprunts bancaires,
dégradant ainsi leur budget. La plupart des investissements à long terme est
purement et simplement supprimée et une partie importante des investissements à
court et moyen terme est réduite.
Ces réductions de l’offre de soins et de leur qualité, de
l’hôpital public, constituent un appel d’air pour le secteur commercial qui
conforte l’atteinte à l’égalité des soins et à leur qualité.
IV/ Les fermetures de maternité et de services de chirurgie, qu’elles que soient les raisons invoquées, entrainent la
désaffection des hôpitaux concernés et en définitive la désertification
sanitaire des bassins de vie concernés. En effet, outre le vide que créent ces
fermetures, elles entraînent la disparition des omnipraticiens et spécialistes
libéraux qui perdent un indispensable relais sanitaire dans toute filière de
soins (Malvy 2010). L’éloignement des lieux de soins sanctionne les catégories
les moins riches de la population, éloigne les familles de leur malade, accroit
leur inquiétude, augmente le recours aux transports et par conséquent le coût
de santé, mais également les risques inhérents à ces moyens et les dégâts écologiques
qu’ils entraînent.
Les associations dénoncent notamment la non application de la loi
du 4 juillet 2001rendant obligatoires une information et une éducation à la
sexualité dans les établissements scolaires du primaire au secondaire. Elles
demandent au gouvernement de faire appliquer les lois sur l'éducation sexuelle
et l'interruption volontaire de grossesse (IVG). Dans un rapport publié le 2
février 2010, l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) constate une
application partielle et inégale des lois sur l'IVG. Aujourd'hui, le droit des
jeunes à un accès gratuit, confidentiel et autonome à la contraception est
insuffisant. En outre, l'accès à l'IVG demeure inégal sur l'ensemble du
territoire et est particulièrement restreint en Ile de France et en Provence
Alpes Côte d'Azur. Chaque année, on compte près de 4000 IVG pratiquées à
l'étranger par des femmes qui n'arrivent pas à obtenir une telle intervention
dans les structures françaises.
V/ La médecine scolaire est en déshérence : chute massive des effectifs (1394
en 2010, pour 15 millions d’élèves et d’étudiants toutes catégories comprises).
Ce sont les couches précarisées de la population qui en font principalement les
frais.
VI/ La médecine du travail est également en crise : baisse du recrutement (5810
médecins du travail) liée à la fois à la chute du numérus clausus et d’autre
part au refus grandissant
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d’une médecine servile, sans indépendance professionnelle et sous
tutelle des employeurs (collectif de Bourg-en-Bresse 2010).
Cette désaffection laisse en friche le travail de prévention des
pathologies professionnelles. La fonction de veille sanitaire de ces médecins
face aux menaces, pour la population générale, liées à la dissémination de
produits cancérigènes et de molécules nouvelles dont la nocivité n’est pas
connue, est ainsi remise en cause.
VII/ L’insalubrité d’une partie du parc immobilier public et
privé est une cause
d’inégalité par détérioration sanitaire des conditions de vie. Selon
l’I.N.S.E.RM., environ 85 000 enfants âgés de 1 à 6 ans, seraient atteints de
saturnisme (plombémie supérieure au seuil rendant la déclaration obligatoire).
Cette pathologie chronique menaçant le développement psychomoteur est liée au
revêtement muraux de vieux appartements.
- Les atteintes à la santé, l’habitat insalubre
Un logement insalubre est un logement dangereux pour la santé de
ses occupants et du voisinage. La Circulaire de la DACG n° CRIM07-14/G4 du 4
octobre 2007 relative à la présentation des dispositions de la loi du 13
juillet 2006 portant engagement national pour le logement et ratifiant
l’ordonnance du 15 décembre 2005 relative à la lutte contre l’habitat insalubre
ou dangereux définit le logement insalubre et indigne. Il y est indiqué que
l’habitat insalubre ou dangereux, souvent qualifié d’indigne est une « notion
qui recouvre différentes situations qui constituent un déni du droit au
logement et portent atteinte à la dignité humaine. Elle concerne des logements,
immeubles et locaux insalubres, des immeubles d’habitation menaçant ruine, les
hôtels meublés dangereux, dont la suppression ou la réhabilitation peut être
ordonnée par les maires et les préfets, en application de dispositions du code
de la santé publique (dispositions relatives aux locaux impropres par nature et
aux logements déclarés insalubres) et du code de la construction et de
l’habitation (dispositions relatives aux immeubles menaçant ruine, dispositions
relatives à la protection des occupants et au relogement) ».
Les pathologies du mal logement les plus connues sont les risques
liés à l’intoxication au monoxyde de carbone, aux incendies, à l’humidité
importante entraînant les maladies de la peau et respiratoires telles que
l’asthme, les pneumonies ; les risques liés à la présence d’amiante, de plomb
(saturnisme) ; la présence d’animaux néfastes (rongeurs, insectes...) et le
surpeuplement entraînent quant à eux une dégradation des conditions de vie des
occupants (intimité, manque de place, stress...) et des conséquences sur leur
santé mentale.
QUELQUES STATISTIQUES : Le rapport 2008 de l’Observatoire de
l’accès aux soins de la Mission France de Médecins du Monde, publié en octobre
2009, estime à 77,4% le taux de réponses « logement ressenti comme insalubre »
à l’ensemble des patients disposant d’un logement. La Fondation Abbé Pierre
pour le Mal logement des défavorisés fixe à 2 044 000 le nombre de personnes
vivant dans des conditions de logement très difficile (logement inconfortable,
de mauvaise qualité et logement en surpeuplement accentué) dans son 15e rapport annuel 2010 [Chiffres de La
direction générale de l’aménagement, du logement et de la nature (DGALN) à partir de la loi ENL (engagement
national pour le logement) du 13 juillet 2006 entrée en vigueur le 1er janvier
2007].
Le législateur n’est pas resté insensible à ces questions puisque
le code de la santé publique distingue plusieurs catégories d’immeubles
impropres à l’habitation parmi lesquels, notamment, les logements où le plomb,
l’amiante sont accessibles. Pour chacun de ces types d’immeubles, le préfet peut
prendre des arrêtés soit pour constater le caractère irrémédiable de la
situation, soit pour enjoindre au responsable des locaux de régulariser
celle-ci.
Ces mesures administratives, civiles et pénales devraient
normalement, si elles étaient appliquées, permettre de lutter efficacement
contre l’insalubrité dans les logements. Mais la réalité du terrain permet
d’affirmer que pour enclencher une enquête d’insalubrité, l’occupant doit être
patient, a fortiori lorsqu’il n’y a pas d’enfants dans le logement. Si un
arrêté d’insalubrité est pris, l’article L. 1331-29 du CSP prévoit que le maire
peut agir pour exécuter les travaux d’office en cas de défaillance du
propriétaire et assurer l’hébergement ou le relogement définitif des occupants,
conjointement avec l’Etat. L’article L. 1331-28 du CSP ajoute que le préfet ou
le maire peuvent par ailleurs empêcher l’accès et l’usage de l’immeuble au fur
et à mesure de son évacuation. En application de l’article L. 1331-28-1 du CSP,
l’arrêté d’insalubrité est transmis au procureur de la République. En effet,
les dispositions pénales en matière d’insalubrité figurent à l’article L.
1337-4 du CSP et doivent permettre à l’administration de se retourner contre le
propriétaire, ce qui est rarement le cas, rendant d’une certaine façon le
dispositif inefficace par l’impunité des propriétaires refusant parfois
délibérément de faire exécuter les travaux nécessaires.
Les dispositifs mis en place excluent de l’accès au logement
social une grande partie de la population que sont les étrangers en situation
irrégulière et les ressortissants non communautaires en possession d’un titre
de séjour précaire, même lorsqu’ils sont victimes d’une pathologie liée à
l’insalubrité du logement. Par voie de conséquence, la procédure DALO (droit au
logement opposable) issue de l’article R 300-2 du code de la construction et de
l’habitat n’est ouverte qu’aux titulaires d’une carte de résident ou d’un titre
équivalent, aux personnes justifiant d’au moins deux ans de résidence
ininterrompue en France sous couvert d’un titre de séjour d’un an renouvelé au
moins deux fois. L’ensemble des membres composant le foyer doit par ailleurs
être en situation régulière. Ces restrictions à l’accès au logement social,
entraînent les occupants de logements insalubres à se maintenir dans les lieux.
VIII/ Les gens du voyage, les personnes victimes de mesures
de rétention administrative et les étrangers en situation irrégulière sont, par leurs conditions d’habitat,
de clandestinité imposée et de pauvreté, soumis à des conditions d’hygiène,
d’alimentation, de sommeil, de privation affective, discriminativement souvent
exclus partiellement ou totalement de tout accès aux soins : menaces sur l’Aide
Médicale d’Etat (AME) et misère des permanences d’accès aux soins de santé : PASS.
Les ressortissants étrangers rencontrent deux types de difficultés
pour accéder aux soins en France : d’une part, les difficultés liées à
l’ouverture des droits à la protection maladie, d’autre part, les difficultés
liées à l’usage de cette couverture. Le système de santé français étant un
système d’assurance, l’ouverture des droits à une protection maladie est un
préalable à l’accès aux soins, elle seule permettant de lever l’obstacle
financier. Or, en matière d’accès à la protection maladie, les ressortissants
étrangers sont confrontés à l’existence d’un double système selon la nature de
leur titre de séjour. Les caisses sont donc invitées à exclure les étrangers
résidant sans titre de séjour de l’assurance maladie pour les réorienter sur un
système archaïque et moins protecteur d’aide sociale appelée aide médicale de
l’État (environ 200000 bénéficiaires). Le contrôle de la régularité du séjour
des ressortissants étrangers tant au moment de l’ouverture des droits que de
leur renouvellement génère ainsi un mécanisme chronique d’obstacles
administratifs, transformant les étrangers en perpétuels « entrants » dans le
système. Ces obstacles se soldent soit par une exclusion pure et simple du
droit, soit par une ouverture différée pendant des délais allant jusqu’à
plusieurs mois.
La liste des problèmes pratiques auxquels sont confrontés les
étrangers (sans compter les refus illégaux motivés de façon fantaisiste) est
longue : - l’alternance de périodes de « séjour régulier» et « irrégulier », du
fait de la complexification des procédures et de la précarisation du statut des
étrangers engendre des confusions sur le régime de protection maladie dont la
personne dépend.
- la justification d’un état civil fiable étant requise pour
l’immatriculation définitive, de nombreuses personnes voient leur demande
refusée ou différée faute de produire un extrait d’acte de naissance. -
l’exigence de justificatifs prévus par la loi mais difficiles à réunir (extrait
acte de naissance, relevé d’identité bancaire, justificatif de ressources sur
douze mois, preuves de présence en France depuis plus de trois mois,
domiciliation agréée...) constitue aussi un obstacle fréquent à l’accès aux
soins.
- le mécanisme d’instruction accéléré dit « admission immédiate »
à la complémentaire CMU (on désigne ainsi la couverture complémentaire gratuite
destinée à prendre en charge, pour les personnes démunies, les dépenses non
couvertes par le régime général d’assurance maladie) pour les personnes ayant
rapidement besoin de soins se heurte à des refus très fréquents qui empêchent
cet accès au soins, avec pour résultat l’aggravation de l’état de santé et le
recours coûteux aux urgences médico-chirurgicales.
- des travailleurs sans titre de séjour sont exclus de toute
protection maladie, de l’assurance maladie pour séjour irrégulier, mais aussi
de l’aide médicale de l’État (AME) lorsque leurs ressources sont supérieures au
plafond de ressources (d’environ 630 euros par mois pour une personne seule) ou
lorsqu’ils ne parviennent pas à prouver une ancienneté de résidence de plus de
trois mois. Notons en outre que, sur le territoire français de Mayotte, une
législation spécifique s’y s’applique et aucun dispositif de protection maladie
n’existe pour tous les étrangers sans titre de séjour, y compris leurs enfants,
ce qui a conduit à de nombreuses recommandations visant à modifier la situation
(HALDE, Défenseure des enfants, Comité des droits de l’enfant de l’ONU, etc.)
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- mais, même une fois les droits à l’AME ouverts, les étrangers
rencontrent encore des obstacles pour accéder à certains professionnels de
santé. Ainsi, le défaut de carte électronique rend parfois difficiles les
relations avec les professionnels de santé qui peuvent aller jusqu’à refuser
les soins.
- comme le montrent de nombreuses études, les étrangers
bénéficiaires de la « complémentaire CMU » sont, comme l’ensemble de la
population précaire, confrontés à des refus de soins ou à des mécanismes de
dissuasion de la part de certains professionnels de santé. Aucune mesure
réellement efficace n’a été mise en œuvre pour faire face à l’ampleur des refus
de soins, qui sont en outre encore plus fréquents pour les bénéficiaires de
l’AME.
- en outre, la nécessité de désigner une « médecin traitant » et
l’obligation de suivre le « parcours de soin coordonné », sous peine de «
sanction » financière, constitue un obstacle supplémentaire pour les nombreuses
personnes sans hébergement stable, qui ne réussissent donc pas à se fixer sur
un territoire.
- enfin, l’absence d’interprétariat tant dans le système public
hospitalier qu’en médecine de ville diminue fortement la qualité des soins.
la loi de finances pour 2011 qui introduit de substantielles
restrictions à l’Aide médicale de l’Etat (AME) [1] a été définitivement
promulguée le 30 décembre 2010. Ce même jour, a été rendu public un rapport de
l’Inspection Générale des Finances (IGF) et de l’Inspection Générale des
Affaires Sociales (IGAS) [2] concluant que la hausse des dépenses de l’A.M.E.
ne provient pas de fraudes de la part des bénéficiaires. Ce rapport recommande
de ne pas instaurer de contribution financière pour avoir accès à l’AME ni
d’accord préalable à tous les soins hospitaliers coûteux.
IX/ La France est passé de 1999 à 2009 de la 5ème à la 14ème place dans le monde
(Monique KAMINSKI, 2010) pour la mortalité infantile. Le taux de
ce marqueur a pour la 1ère fois
depuis 1945 augmenté de 3.6 à 3.7/1000.
Si la significativité de cette différence est à vérifier, il
n’empêche que la seule stagnation de ce taux justifie, pour les
épidémiologistes l’ayant publié, la recherche de sa cause.
X/ La mortalité par suicide dans les prisons françaises est particulièrement élevée et
supérieure à celle de tous les pays européens (2 pour mille, Population et
Société 12-2009). Ce sont principalement les conditions de détention
(surpopulation) mais également l’accès aux soins qui en sont la cause. Examens,
diagnostics et traitements des personnes incarcérées sont désormais assurés par
les Hôpitaux Publics, mais le personnel pénitentiaire est insuffisant pour en
permettre, dans de bonnes conditions le recours.
XI/ La réorganisation des soins psychiatriques inquiète un grand nombre de professionnels qui
dénoncent la criminalisation de la maladie mentale, le caractère administratif
des conditions de placement d’office, les traitements sous contrainte contraire
aux principes de toute attitude thérapeutique et portant atteinte à la dignité
humaine.
La privatisation de l’activité médicosociale de la psychiatrie:
suivi, disponibilité institutionnelle, aide sociale, appartements
thérapeutiques, ateliers protégés, ......, aggravent les facteurs de
discrimination et de difficultés d’accès aux soins.
XII/ Pour
la première fois dans l’histoire sanitaire de la France depuis la Deuxième
Guerre Mondiale, le nombre de médecins par habitant a diminué en 2009. Il devrait diminuer jusqu’en 2015 ;
cette situation est un facteur de fragilisation de l’ensemble du dispositif
sanitaire français déjà mis à mal par les conditions précédemment soulignées.
. Certaines spécialités médicales se raréfient, accentuant les
difficultés d’accès aux soins déjà constatées dans certaines régions (Nord de
la France, zones rurales et montagneuses) et par certaines populations (les
personnes en situation de handicap qui éprouvent des difficultés d’accès à tous
types de spécialité médicale).
« Au-delà d’une situation, globalement alarmante, » le Conseil
National de l’Ordre des Médecins dénonce « l’existence d’énormes disparités
régionales : de 239 à 374 habitants par médecin selon les régions (Bulletin de
l’Ordre national des médecins, Juin 2010 et Fév.71).
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